RESOLUÇÃO Nº 025/2018 – Edital ouvidoria SUS

                                                           SALVE  SUS

   Nelson Rodrigues dos Santos*

Após 25 anos de mais distorções que avanços na implementação do modelo “SUS”, além do drástico subfinanciamento, parece haver consenso que os desafios mais estratégicos e decisivos sejam os de efetivar simultaneamente: a)uma Atenção Básica-AB de fácil acesso incluindo a classes trabalhadoras/Centrais Sindicais e camadas médias, com qualidade e alta resolutividade, e b)regionalização das ações e serviços da atenção integral á saúde com gestão interfederativa. Constatamos que os gestores descentralizados, os trabalhadores de saúde e os conselhos de saúde intensificaram rica acumulação de esforços e experiências nos últimos 25 anos: na AB, na média e alta complexidade e na vigilância, assim como no pacto interfederativo nas comissões Intergestores CIT, CIBs e mais recente, CIRs . Cremos que há condições seguras para que a elevação por etapas do financiamento federal do SUS seja vinculada á implementação da diretriz constitucional da Regionalização: uma pactuação de elevação da contrapartida federal por etapas além do mínimo estabelecido na Constituição. Desafiando o discurso do “EMBUSTE”: para cada meta/etapa do nosso projeto de implementação do SUS demonstraremos publicamente onde colocamos cada tostão e qual o resultado para os direitos da população.

Em outras palavras: em cada Região de Saúde-RS os gestores e conselhos de saúde-CS elaborarão um projeto consistente de planejamento ascendente de implementação da AB de qualidade, das redes regionais de cuidados integrais e respectivos custos, com as responsabilidades municipais, estaduais e da gestão regional, assim como da avaliação custo-efetividade e resultados com os CS e a população. O financiamento federal será crescente por etapas até um parâmetro a ser pactuado como as %s dos entes federados na retenção dos tributos ou mete de per-cápita público. Será imperiosa a efetiva implementação de dois dispositivos da Lei 141/2012: a)art. 30- dispõe sobre o planejamento e orçamentação ascendentes segundo as necessidades em cada RS segundo seu perfil epidemiológico, demográfico e sócio-econômico, acompanhado das respectivas metas anuais de atenção integral e seus custos. A pactuação intermunicipal deve levar ao plano e metas regionais, que por sua vez, levarão ao plano e metas estaduais  e estes contemplarão a construção da equidade inter-regional. Os planos e metas estaduais levarão ao plano e metas nacionais que contemplarão a construção da equidade interestadual. Um dos papéis centrais dos conselhos nas três esferas é o de debater e deliberar as prioridades nos gastos, conscientes de que o não prioritário e o não gasto significa postergação de direitos á saúde, e b)art. 17, 18 e 19- dispõem sobre o rateio equitativo dos repasses federais e estaduais, segundo as necessidades da população, as dimensões epidemiológica, sócio-econômica, espacial e da capacidade instalada para oferta de ações e serviços públicos de saúde(em relação aos Estados, acrescentando a redução das desigualdades regionais). Destacam ao final a obrigação das transferências se realizarem fundo a fundo e automaticamente.

Quanto á gestão no SUS com decisões de gestão mais próximas da participação democrática ao nível local e regional, penso que devemos nos precaver tanto contra a pulverização/dispersão/descontrole “anti-SUS” dos recursos alocados nos Municípios entre si e Estados, como também contra o centralismo/burocratismo/cartorialismo históricos também “anti-SUS”ao nível federal que desconsidera e atropela as realidades e necessidades loco-regionais. Cremos ser mais realista: a) não ser aumentado ao nível  federal o já elevado poder de gestão, seja pela administração direta ou indireta, mas sim a sua capacidade de convivência, negociação e pactuação entre os entes federados, visando gerar diretrizes nacionais realistas e consistentes para as responsabilidades e competências das três esferas e consequente avaliação e controle, e b) conferir ás RS responsabilidades e competências de gestão expressamente pactuadas e delegadas pelos entes federados envolvidos(expressadas na CIR e CMSs), visando a implementação das diretrizes nacionais(CIT/CNS),  estaduais(CIB/CES) e  regionais(CIR/CMS da RS), sem que a gestão regional se sobreponha tornando-se na saúde um  4º ente federado.  Vale lembrar que é na RS, a menor célula do sistema, que pode ser ofertada a atenção integral á saúde segundo as realidades sociais, epidemiológicas, culturais e dos direitos da população, tão diversos no território nacional. Vale também lembrar que esse debate e construção só terá condições de desenvolvimento consistente, no processo do debate participativo do MRSB, os COSEMS, CIRs, CMS, CONASEMS, CES,  e CONASS.

Os recursos federais adicionais seriam alocados junto aos existentes, atrelados á realização das metas de construção do “modelo SUS” na RS. Vale lembrar que as 450 RS estimadas no território nacional são extremamente diferenciadas entre si quanto ás atuais condições  e prazos para desenvolver os projetos e metas para os sistemas regionais de saúde com consistência, eficácia e eficiência, o que resulta em cronograma nacional de  construção complexa,  cuidadosa e democrática,  com menor número de RS iniciais e as demais em prazo médio e maior. Em relação ao investimento vale citar a estimativa de Ivan B. Coelho em 2012: com empréstimos subsidiados e facilitados do BNDES e BIRD para empresas públicas e privadas, o SUS poderia em 8 anos ampliar sua capacidade instalada pública em 200 hospitais regionais, 500 policlínicas apoiadas por serviços de diagnóstico e terapia e 600 UPAs.

Na gestão dos RH do SUS, lembramos que o pessoal terceirizado para entes privados fornecedores de RH nas três esferas(a maioria precarizada), soma(a confirmar) mais de 60% da força de trabalho no SUS. Sob o compromisso da publicização e da queda da limitação da LRF, convimos que a continentalidade e marcantes diversidades estaduais  e loco-regionais não recomendam carreira única nacional, mas sim diretrizes nacionais claras debatidas e aprovadas na CIT e CNS, ouvidas as CIBs e CESs.  As diretrizes nacionais, visando os concursos e outros processos seletivos públicos, o quadro de pessoal, as carreiras, a remuneração justa e atrativa, a educação permanente e o preenchimento das funções de direção e assessoria por quadros de carreira, deverão guardar margem de adequações para as realidades de cada Estado, visando a fixação e restringindo a evasão de pessoal. As diretrizes estaduais claras e debatidas e aprovadas na CIB e CES, sob o mesmo processo guardarão margem de adequação ás realidades das RS, e por final as diretrizes regionais, seguiriam as nacionais, as estaduais e seriam aprovadas na CIR e CMSs, sempre visando a adesão, contratação e fixação dos profissionais na RS e no município. Permanece a busca de definição do limite da população municipal para a exigência de moradia(e não fixação) para profissionais de nível superior: acima de 5.000? 10.000? 20.000? Abordaremos  no final a questão da autonomia do ente federado e a aprovação e cumprimento das diretrizes e da gestão de pessoal.

A gestão pública da RS e das unidades de saúde mais complexas deve dispor de instrumentos eficientes e ágeis que garantem eficácia e boa relação custo-efetividade, basicamente em relação aos concursos públicos, lotação de pessoal e processos licitatórios, com pena de constituir importante fator de repressão de demanda em todos os níveis. Para tanto deverão possuir autonomia gerencial e orçamentária sob o regime da administração pública indireta na forma do Art. 37 da CF, por meio de criação em Lei que exclua da autonomia os atos, procedimentos  e vantagens do mercado(no caso das fundações e empresas públicas que acessam procedimentos do Direito privado, a Lei que as cria pode ou não facultar acesso a procedimentos do mercado).

Tanto as diretrizes aqui sugeridas para a gestão dos RH, como para a gestão regional e de unidades mais complexas, estão sujeitas a serem aprovadas em Lei ou até em PEC, visando assegurar a)o caráter estritamente público da gestão, e b)o desenvolvimento do pacto federativo na implementação do modelo”SUS”.  Se o SUS já foi tão descaracterizado com as recentes PEC-358/2013, MP-619/2013, e MP-656/2014 sob pressão do mercado, porque não poderia ser contemplado com PEC e/ou PL sob pressão do MRSB, da militância “SUS” e dos movimentos sociais pelos direitos de cidadania?

* Nelson Rodrigues dos Santos é graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (1961) e Doutorado em Medicina (Medicina Preventiva) pela Universidade de São Paulo (1967). Especialização em Saúde Pública (Faculdade de Saúde Pública da USP). Foi Professor Titular de Saúde Coletiva na Universidade Estadual de Londrina, Consultor da OPAS/OMS, Professor de Medicina Preventiva e Social da Unicamp,Membro titular de 36 bancas examinadoras de Teses de Doutorado,de22 de Mestrado e de 26 concursos públicos. Publicou 66 artigos e capítulos em revistas e livros nacionais. Assumiu funções de direção no Sistema Público de Saúde, nos níveis municipal, estadual e nacional. Atualmente é Professor colaborador da Universidade Estadual de Campinas e presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado ( IDISA), atuando principalmente nas seguintes áreas: Desenvolvimento do Sus, do controle social e das Políticas Públicas na área social.