Plenária do Distrito Sanitário Oeste

‘Retirar o ACS das Equipes de Saúde da Família é um retrocesso no modelo de Atenção Básica e na democratização do SUS’

Os poucos direitos arduamente conquistados pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) nos últimos anos correm o risco de retroceder com a publicação da Portaria 958/2016, publicada no dia 11 de maio, que determina a substituição dos ACS por auxiliares ou técnicos de enfermagem. Nessa entrevista, Mariana Lima Nogueira, professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) e integrante da equipe de coordenação do Curso Técnico de Agente Comunitário de Saúde (CTACS) da EPSJV, explica por que essa proposta é ancorada em uma série de mecanismos que visam aumentar a precarização do Sistema Único de Saúde (SUS) e do trabalhador, além de ser um grave retrocesso para a democratização do SUS e para mudança do modelo de Atenção Básica. A crítica a essa mudança teve destaque, inclusive, na paralisação nacional que e Confederação Nacional dos ACS (Conacs) e diversos sindicatos organizaram no dia 18 de maio. Alunos do CTACS da Escola Politécnica também participaram de um ato no Centro do Rio de Janeiro em defesa dos direitos dos ACS. No mesmo dia 18 de maio, a Conacs divulgou uma nota com os encaminhamentos propostos pela Confederação, entre eles a suspensão temporária da portaria para discussão e esclarecimentos sobre seus efeitos.

Talita Rodrigues - EPSJV/Fiocruz | 19/05/2016 14h17 - Atualizado em 25/05/2016 16h31

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Foto: Maycon GomesQual sua avaliação sobre a Portaria 958/2016 e o que ela pode representar para o modelo de Atenção Básica atual?

No meu entendimento, a Portaria 958/2016 é um retrocesso no que se refere à desprecarização do trabalho na Atenção Básica em diferentes aspectos. Os ACS são trabalhadores que fazem parte historicamente da chamada equipe mínima, ao lado da enfermeira, do médico e do técnico/auxiliar de Enfermagem, porém a partir da portaria 958/2016, os novos ACS poderão ser contratados de maneira complementar, não se exigindo a presença obrigatória destes na equipe mínima. Essa medida vai na contramão de um dos principais argumentos e fundamentos da política da Estratégia de Saúde da Família (ESF), que é ser uma nova proposta de modelo de atenção, que supostamente, não se apoiaria no modelo biomédico e hospitalocêntrico, mas na medicina comunitária, no território, nas práticas de promoção da saúde e prevenção das doenças, reforçando os princípios da integralidade e da participação social, a partir dos vínculos estabelecidos entre trabalhadores da saúde e usuários do SUS. O ACS, segundo argumentos presentes em diversos documentos que apoiaram a construção da política, seria um trabalhador potente para este trabalho, uma vez que mora no território, vivencia as mesmas condições da população que procura o serviço e, se qualificado, a partir da educação popular, poderia fortalecer práticas de democratização no SUS. Por democratização do SUS entendo que a atuação do ACS ancorada na sua origem de classe, pode potencialmente contribuir para o fortalecimento das práticas no SUS que tenham como base o saber popular e a história dos territórios. Assim como, podem fortalecer a organização da classe trabalhadora, principalmente da fração de classe proletária que mora nas periferias, para participarem e tensionarem a política de saúde e os serviços de saúde de acordo com as suas necessidades e interesses.
A Saúde da Família, assim como o próprio lugar do ACS em uma política pública de um país capitalista dependente é constituída por muitas contradições. Pensando nesta política, podemos afirmar que ainda é centrada na prática do médico e do enfermeiro, vem sendo induzida a prática de mais procedimentos curativos a partir dos novos modelos de gestão e sistemas de avaliação produtivistas fomentados pelo Ministério da Saúde e pelas gestões locais que coadunam com o avanço do neoliberalismo na saúde.  A proposta da portaria de redução de carga horária dos ACS com os técnicos de enfermagem e de substituição do ACS pelo auxiliar ou técnico de enfermagem na equipe mínima da ESF reforça o modelo médico-hegemônico e técnico-burocrático na Atenção Básica. Exatamente na contramão do que defendemos em relação à transformação do modelo de atenção que almeja ter como base a participação popular e a educação popular como fundamentos de práticas que tensionariam a hierarquia do saber biomédicos e das práticas de saúde meramente curativas.

Que interesses você identifica por trás dessa portaria?

Percebo que a publicação da Portaria 958/2016 se dá em uma conjuntura marcada pela importante atuação do movimento dos ACS na exigência de melhores condições de trabalho, principalmente, de reajuste do piso salarial nacional e de garantia do recebimento da insalubridade, que nem todos os ACS recebem. Neste cenário, encontram-se principalmente as forças políticas do Conasems [Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde], Cofen [Conselho Federal de Enfermagem), Conacs [Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde] e Fenasce [Federação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde e Agentes de Endemia].
Pensemos: por que o Ministério da saúde propõe a substituição de ACS justamente por técnicos de enfermagem? E por que a equipe mínima poderá ser composta sem ACS, ou técnicos, mas com auxiliares de enfermagem? Quais são as forças sociais e políticas envolvidas nessa questão? Claro que para começar a pensar sobre isso é fundamental o exercício de retomarmos a história de alguns processos. A história nos ensina que, dependendo de quem a conta, torna-se possível compreender melhor a complexidade das mediações e das contradições que constituem o presente.
Dialeticamente, é importante registrar que para a gestão pública e com base em um projeto capitalista de sociedade, o ACS também foi incluído na política pública devido ao seu lugar de pertencimento e vínculo no território que o permite muitas vezes atuar como "anteparo" das questões do território entre a população e o Estado, além de ser uma mão de obra que não custaria tanto aos cofres públicos, e que faria a diferença em relação à morbimortalidade materna e infantil. Porém, com o avançar das lutas pelo piso salarial nacional, reajuste do piso e demais exigências que a categoria tem feito, o ACS não se apresenta mais como alternativa “mais barata” para a gestão municipal. Então, o Conasems, sob o argumento de falta de recurso, que não é factível, uma vez que o Ministério da Saúde contribui junto aos municípios com importante parte do financiamento da contratação dos ACS, recorre à alternativa de substituir na equipe mínima da ESF um precarizado por outro, o auxiliar de enfermagem. Este último é precarizado sim, por ter somente o nível de escolaridade fundamental e não ter qualquer perspectiva de formação para a atenção básica à saúde. O trabalhador técnico de enfermagem também tem suas bases de formação no modelo biomédico e hospitalocêntrico.

Que lutas históricas são essas em que os ACS estão envolvidos?

Desde meados da década de 1980 e nos anos 1990, ainda sob o calor do movimento da reforma sanitária e da redemocratização do país, foi hegemônica a crítica sobre a falta de qualificação, entendida como falta de formação, de condições de trabalho e de direitos associados ao trabalho, além da crítica sobre a fragmentação do trabalho das diferentes categorias profissionais de uma mesma área na saúde, principalmente em relação aos auxiliares de enfermagem. Compreendeu-se que para atuar na área da saúde, devido à complexidade deste trabalho, é necessário investir na formação do trabalhador, tanto na formação específica, com curso técnico, quanto na formação geral, com a oferta do ensino médio para os trabalhadores que possuíam somente a escolaridade do nível fundamental, que foi o caso dos auxiliares de enfermagem. O Ministério da Saúde, junto às Escolas Técnicas do SUS, investiu naquele período na complementação da formação de auxiliares de enfermagem em técnicos de enfermagem através do Profae [Projeto de Formação dos Trabalhadores da Área de Enfermagem]. Ainda na década de 1990, ocorreu a criação do Programa Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde, que depois passou a ser nomeado de Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família (PSF), onde se reconhece no Ministério da Saúde, a partir da luta e organização dos ACS através dos Movimentos de Educação Popular em Saúde, a importante atuação dos agentes de saúde vinculados às pastorais da Igreja Católica e da Unicef à Frente do programa Mulheres contra a Seca, no Ceará, na redução da morbimortalidade infantil. A resolutividade, ou seja, a redução da morbimortalidade materno-infantil onde havia agentes de saúde trabalhando foi determinante para a criação de um programa nacional. Os agentes de saúde no início dos anos 1990 passaram a ser reconhecidos como trabalhadores integrantes de uma política pública e permanecem na sua luta por direitos. Desde essa época, o Cofen [Conselho Federal de Enfermagem] já disputava as atribuições dos ACS, o controle sobre a prática e a formação desses trabalhadores.
Após quase 13 anos de existência de ACS no ESF [a partir de 1997, o PSF torna-se Estratégia de Saúde da Família – ESF] e de muito debate sobre a importância da qualificação destes trabalhadores, entendeu-se a necessidade da formação técnica do ACS. Em 2004, fruto das discussões da recém-criada SGTES [Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde], ficou a cargo das Escolas Técnicas do SUS executar a formação. Assim, a gestão federal financiaria o primeiro módulo do curso [carga horária mínima de 400 horas] e as gestões municipais financiariam a segunda e a terceira etapa da formação [mínimo de 800 horas]. Passados 12 anos da publicação do referencial curricular do curso técnico de ACS, poucos municípios realizaram a formação completa, ofertando somente a primeira etapa que não confere o título de técnico para o ACS. Com o passar dos anos, também houve um importante aumento das atribuições destes trabalhadores na ESF, assim como, a partir da atuação dos seus movimentos sociais organizados, ocorreram algumas conquistas em relação ao reconhecimento profissional, como a lei de criação da profissão e o piso salarial, entre outras. Em todos esses processos, se fez presente uma força que tensionava os avanços da categoria: o Conasems, que sob o argumento de contenção de recurso, se coloca constantemente contra a desprecarização desse trabalhador. Alguns poucos municípios que realizaram a formação técnica dos ACS se depararam com os trabalhadores organizados exigindo melhores salários, pois se tornaram técnicos!
A grande maioria dos 300 mil ACS não tem nenhuma formação específica para o trabalho, sendo formados em cursinhos básicos, aligeirados e voltados às demandas curativas que são priorizadas e exigidas nos sistemas de informação. Ainda há entre os ACS inúmeros vínculos empregatícios:CLT, vínculo direto com os municípios, concurso público, CLT via Organizações Sociais, ONGs, cargos de confiança, contratos temporários, etc... O ACS é um trabalhador que tem sua história marcada pela precarização, tanto em relação às suas condições de vida, pois faz parte de uma fração da classe trabalhadora que luta para sobreviver todos os dias, quanto em relação às políticas de formação e de trabalho.
Outra importante argumento que também aponta para o retrocesso da portaria no que se refere à desprecarizaçao do trabalho, relaciona-se à forma de contratação dos trabalhadores ACS e técnicos de enfermagem. De acordo com a Lei 11.350/2006, o exercício das atividades do ACS deve ser por meio de vínculo direto entre os agentes e os órgãos ou entidades da administração direta, autárquica ou fundacional. Assim, cabe à gestão publica a contratação desses trabalhadores, não sendo permitido por lei, mesmo que ainda existam, formas de contratação indireta, como Organizações Sociais e ONGs. A luta dos ACS pela efetivação é justamente esta, a reivindicação pela contratação direta junto aos gestores municipais. Já os técnicos de enfermagem não possuem qualquer respaldo legal que sustente esse tipo de contratação, ou seja, torna-se mais flexível a forma de contratação desse trabalhador, reforçando a precarização do trabalho e mais uma possibilidade que a portaria coloca para atuação das formas indiretas de contratação mediadas pela gestão privada na política pública.

Quais os prejuízos que a retirada do ACS da Estratégia Saúde da Família podem trazer para o SUS?

A Atuação do ACS, justamente por não ter uma base histórica de formação profissional biomédica, mas centrar-se no saber popular, e ter como objetivo a promoção da saúde a partir da participação popular, é potente para a ampliação do entendimento de saúde enquanto algo que não é restrito ao setor saúde, que é direito social e que é constituída por determinantes sociais. Estes determinantes, no âmbito da política pública, localizam-se em diferentes setores, e assim, a atuação do ACS fortalece a intersetorialidade, princípio organizativo do SUS. Retirá-lo da equipe mínima da ESF significa enfatizar uma concepção de saúde restrita e uma atenção básica também restrita, que passará a ter nos procedimentos curativos e no setor saúde o principal mote, enfraquecendo a possibilidade de tensionamento dos interesses da população sobre a política de saúde e com os demais setores que determinam a saúde, como trabalho, educação e habitação, entre outros.
A substituição do ACS pelo auxiliar de enfermagem na equipe mínima e a contratação de técnicos de enfermagem em substituição ao ACS de forma complementar às equipes de Saúde da Família apontam, inclusive, para uma certa desresponsabilização, ou transferência de responsabilidade da gestão municipal, ou seja, da esfera pública, para a iniciativa privada no processo de formação dos trabalhadores que possuem o nível de escolaridade fundamental. O auxiliar e o técnico de enfermagem são formados majoritariamente por uma rede privada de educação e existem inúmeros cursos de enfermagem particulares. Acredito que esta iniciativa também incide no mercado dos cursos de formação em saúde. Seria importante investigar a participação do sistema S nessa discussão.

O argumento de ampliação da resolutividade da Atenção Básica, usado na portaria para justificar a troca do ACS pelo técnico de enfermagem, faz algum sentido?

Sob o argumento da resolutividade propõe-se a substituição de um trabalhador de nível fundamental por outro de nível fundamental na equipe mínima que possui formação específica na área da saúde e a contratação complementar de técnico de enfermagem ou ACS. Defendo que esta afirmativa deveria se basear em algum estudo que comprove que o ACS não tem sido resolutivo. Há algum estudo deste tipo elaborado pelo Ministério? O que significa resolutividade no SUS e na Atenção Básica que queremos e que temos lutado para construir desde a reforma sanitária? Por que o ACS não é resolutivo? A resolutividade também não deveria estar ancorada nas ações que vão para além dos procedimentos curativos, que se apoiam em promoção da saúde, promoção de espaços de participação social e de protagonismo popular nos serviços de saúde?  A resolutividade dos problemas de saúde, também não deveria estar ancorada em demais políticas sociais que extrapolam a saúde? Por exemplo, como conter a dengue, Chikungunya, Zika e etc sem saneamento básico? Em relação à resolutividade, voltada para os procedimentos biomédicos e demais demandas, entendo que seria na formação técnica dos ACS que isto deveria ser discutido, assim como é nessa formação que se fortalece as práticas de educação popular em saúde e de participação social. Ao invés de se caminhar na desprecarização de um trabalhador ofertando maior formação, a portaria investe no retorno de um trabalhador precarizado em substituição a outro, sob o argumento de resolutividade, quando na verdade, foi o suposto custo financeiro que subsidiou a portaria.

DocumentosNOTA DE REPÚDIO À PORTARIA Nº 958 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE QUE AFETA GRAVEMENTE A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA